Nyreskade ved diabetes

Diabetes forekommer i to former. Type 1-diabetes - som i de fleste tilfælde opstår hos unge mennesker og må behandles med insulin. Type 2-diabetes - som debuterer i en voksen alder, behandles primært med diæt og tabletter, men med stigende sygdomsvarighed bliver der ofte behov for supplerende insulin. Begge former kan med tiden kompliceres med skader på de mindre blodårer, hvilket efterhånden kan give skader på synet, nerverne i kroppen og nyrerne. Hertil kommer øget risiko for hjertekarsygdomme.

Nyreskade ved diabetes betegnes på fagsproget diabetisk nefropati. Tilstanden er karakteriseret ved øget udskillelse af protein (æggehvide/albumin) i urinen hos en person med diabetes, og som ikke har anden nyresygdom. De fleste, som får nyreskade ved diabetes, har samtidig skade på synet (retinopati), og de har højt blodtryk.

Vi skelner mellem to grader af nyreskade. Mikroalbuminuri er en tilstand med begrænset proteintab via nyrerne. Makroalbuminuri er en tilstand med betydeligt proteintab i nyrerne og er udtryk for, at der er opstået større skader på nyrerne. Hvis der foreligger mikro- eller makroalbuminuri, er der stor sandsynlighed for, at der foreligger andre af de ovennævnte skader som følge af mangeårig og ofte dårlig kontrolleret diabetes.

Nyreskade som følge af diabetes er den ledende årsag til kronisk nyresygdom hos patienter, der er aktuelle for nyretransplantation, og tilstanden er forbundet med øget hjertekar-dødelighed. Tilstanden rammer med tiden ca. 20-40% af patienter med type 1 og 2 diabetes .

Mikroalbuminuri kan over tid udvikle til makroalbuminuri, dog er der ingen lovmæssighed, som siger at alle får makroalbuminuri, og med rigtig behandling, er der også nogen, som får normaliseret nyrefunktionen. I dag ser det ud til, at ca. 40 % af patienter med mikroalbuminuri udvikler makroalbuminuri (proteinuri) over en 10 års periode, et lavere tal end tidligere, sandsynligvis på grund af bedre behandling.

Nyreskaden skyldes, at diabetessygdommen med årene medfører ændringer i nyrerne. De små blodårer bliver forsnævrede, og de dele af nyrerne, som filtrerer urinen (glomeruli og nefroner), bliver forandrede og fungerer dårligere. Den nedsatte nyrefunktion medfører øget udskillelse af proteinet albumin i urinen, noget der altså kan påvise ved en enkel undersøgelse af urinen. Nyreskaden ved diabetes øges med varigheden af diabetes, med grad af dårlig reguleret diabetes og arvelige faktorer spiller også ind. Højt blodtryk, rygning, høje kolesterolværdier og sammensætningen af kosten er medvirkende risikofaktorer.

Diagnosen stilles ved påvisning af albumin i urinen. Urinprøven kan tages når som helst, men albuminkoncentrationen i urinen svinger betydeligt døgnet igennem, hovedsageligt afhængig af hvor koncentreret urinen er. Det er ikke nødvendigt at samle al urin i et helt døgn, som man gjorde tidligere.

Almindelige teststrimler som lægen (eller du selv) bruger, påviser albumin i størrelsesorden 100-300 mg/L. Det er dog ikke en tilstrækkelig sikker metode til diagnostik af mikroalbuminuri, men analysen kan godt anvendes til screening, og det mest pålidelige resultat fås ved anvendelse af friskladt morgenurin. Hvis denne test ikke viser albuminuri, benyttes en anden prøve (urin albumin/creatinin ratio), som er i stand til at påvise mindre mængder albumin i urinen (mikroalbuminuri). Det er vigtig at opdage mikroalbuminuri så tidligt som muligt, således at behandling kan iværksættes og intensiveres og du kan undgå forværring af nyreskaden. Stigende albuminværdier i urinen betyder i de fleste tilfælde tiltagende nyreskade (diabetisk nefropati) både ved type 2- og ved type 1-diabetes.

Undersøgelse for mikroalbuminuri bør udføres årligt på patienter med diabetes. Ved type 1-diabetes bør kontrollen starte efter 5 år med sygdommen, eller tidligere ved dårlig kontrol over sygdommen. Ved type 2-diabetes bør kontrollerne starte allerede ved diagnosetidspunktet - idet ca. 20% af patienterne allerede har mikroalbuminuri på dette tidspunktet - og derefter årligt. Ved påvist mikroalbuminuri - kontrol hver 3.-4. måned hos alle.

Det er vigtigt, at den årlige kontrol af urinen for mikroalbuminuri ikke bliver taget, hvis du har urinvejsinfektion, blod i urinen, akut febersygdom, netop har udført kraftige fysiske anstrengelser, haft kortvarigt meget højt blodsukker, har dårlig kontrolleret højt blodtryk eller hjertesvigt. Da vil prøven kunne vise albuminuri, som skyldes en forbigående stigning i proteinmængden i urinen, og som ikke skyldes større skader på nyrerne.

Da nyreskade kun er en af mange komplikationer til diabetes er det vigtigt, at lægen laver en grundig undersøgelse af dig ved årskontrollen. Der lægges vægt på, om du selv har bemærket tegn på synsforstyrrelser, nedsat følesans i fødder eller hænder, om du får smerter i brystet ved anstrengelse eller smerter i ben ved gang over en vis distance.

Ved lægeundersøgelsen kontrolleres blodtryk, hjerte, lunger, blodcirkulation i ben, eventuelt øjnene (ofte bliver denne kontrol overladt til øjenlægen).

Foruden urinprøve tages der også blodprøver til undersøgelse på blodsukker, langtidsblodsukker (HbA_1c), nyrefunktion og kolesterol.

Hvis du går til kontrol hos din praktiserende læge, vil det være aktuelt at henvise dig til specialist, hvis du har tegn på nyreskade. Når det gælder patienter med type 2-diabetes, vurderes henvisningsindikationen i forhold til andre risikofaktorer og behandlingsmål. Som en hovedregel bør du henvises, når nyrefunktionen er klart nedsat.

Hovedmålet med behandlingen er at forebygge nyreskade. Hvis der trods dette udvikles mikroalbuminuri, er målet at forhindre forværring af skaden fra mikroalbuminuri til makroalbuminuri og nefropati.

Grundlaget for forebyggelse af diabetisk nefropati er behandling af tilstandens kendte risikofaktorer, faktorer som samtidig er kendte risikofaktorer for hjertekarsygdom: Højt blodsukker, højt blodtryk, rygning og højt kolesterol.

Behandlingen af blodsukkeret har som mål at holde langtidsblodsukkeret (HbA_1c) under 7%. Behandlingen af blodtrykket hos diabetikere har som mål at få blodtrykket under 130/80 mm Hg. Ved påvisning af mikroalbuminuri endda lavere (125/75). Det har vist sig, at streng kontrol af blodtrykket måske er det aller vigtigste ved behandlingen. Det er også vigtigt at forhindre, at du får urinvejsinfektioner, at du undgår brug af medicin, som kan skade nyrerne, at du ikke misbruger smertestillende midler (paracetamol), at du undgår at blive udsat for røntgenkontrastmidler mange gange, og lægerne vil være tilbageholdende med at lave undersøgelser gennem dit urinrør.

Gennem denne forebyggende behandling hindres udviklingen af mikroalbuminuri eller videreudvikling fra mikroalbuminuri til makroalbuminuri. Det reducerer også dødeligheden af hjertekarsygdomme hos patienter med type 1- og 2-diabetes.

Målet er at hindre yderligere forværring af nyrefunktionen hos patienter med makroalbuminuri og forekomst af hjertekarsygdom. Behandlingsprincipperne er de samme som dem, som bruges i forebyggelsen af nyreskade, men flere samtidige behandlinger og mere intensive regimer bruges.

Intensiv kontrol og behandling af blodsukkeret og blodtrykket står helt centralt. Ofte benyttes også tabletbehandling for at sænke dit kolesteroltal. Disse behandlinger medfører, at du må bruge både tre og fire og nogen gange endda flere medikamenter samtidigt. Rygeophør er også en vigtig del af behandlingen. Det kan være aktuelt at anbefale, at du bruger acetylsalisylsyre (magnyl) dagligt for at forebygge hjertekarsygdom.

Det ser også ud til, at du bør være mere kritisk med hensyn til kosten. I korttidsstudier er det vist, at kyllingekød, som den eneste kødkilde (større andel flerumættede fedtsyrer), reducerer albuminudskillelsen og kolesterolet. Du bør derfor overveje at bruge magert kød som kylling, som den eneste kødkilde i din kost. Derudover anbefales ofte begrænset saltindtag.

Det vigtigste er at forebygge udvikling af nyreskade. Men hvis du udvikler mikroalbuminuri, kan en rigtig og intensiv behandling forhindre, at der udvikles nyreskade. Og selv i de tilfælde, hvor der er opstået større nyreskade, kan intensiv behandling bremse udviklingen og forhindre komplikationer.

• Type 1-diabetes
• Type 2-diabetes
• Retinopati
• Højt blodtryk
• Diabetisk nefropati - for sundhedspersonale

Fagmedarbejdere

Datoer