Brennende munn syndromet (BMS)

• Burning mouth syndrome på engelsk
• Et fenomen som kjennetegnes av en brennende følelse i tungen eller munnhulen, men som ikke kan forklares ved hjelp av klinikk eller laboratoriefunn^1,2

• Tilstanden virker å være hyppigere blant kvinner, og da særlig etter menopausen³
• Det angis i amerikansk litteratur at så mange som 10-40% av dem som ønsker behandling for postmenopausale problem, rapporterer om BMS⁴
  • Ca 90% av de med BMS er postmenopausale kvinner, og de fleste opplever symptomstart mellom 3 år før og 12 år etter menopause⁵
• Epidemiologiske studier viser dog en langt lavere prevalens (0,7%-2,6%)⁶, men inklusjonskriteriene i de ulike studiene har ikke vært identiske
• Det er nå i den senere tid reist spørsmål om ikke definisjonen på tilstanden er for streng, og at tilstanden kan opptre samtidig med andre orale tilstander⁷

• Årsaksforholdet ved BMS er foreløpig ukjent, men ny forskning har pekt på dysfunksjon av hjernenervene knyttet til smak, som mulig forklaring
• Mange av de etiologiene som foreslås, forklarer syndromet kun til små grupper av de med BMS, men smaksendringen hos de fleste indikerer at det er en større og mer omfattende patogenese som er den egentlige forklaringen⁸

Mulige patogenetiske forklaringer

• Det virker som personer med uvanlige evner til å skille mellom smaker, er mer utsatt for BMS¹⁵
• En rekke tilstander er assosiert med BMS, men noen sikker sammenheng er ikke påvist, og behandling av disse tilstandene har ikke hatt effekt på symptomene fra BMS⁸. Slike tilstander omfatter
  • angstilstander
  • depresjon
  • mangel på ulike næringsstoffer
  • diabetes mellitus type 2
  • hormonforandringer og menopause
  • forandret spyttfunksjon

• D83 Munn/tunge/lepper sykdom
• D20 Munn/tunge/lepper symptomer/plager

• F45 Somatoforme lidelser
  • F45.4 Vedvarende somatoform smertelidelse
• K14 Sykdommer i tunge (lingua)
  • K14.6 Glossodyni

• En eksklusjonsdiagnose
• Smerte lokalisert til slimhinnen i munnhulen uten at det avdekkes noen dental eller medisinsk årsak til disse symptomene¹⁶

• Slimhinnesykdom (for eksempel lichen planus eller candidose)
  • Kjennetegnes ved synlige endringer i slimhinnen og endringer i følelse i forbindelse med matinntak
  • Behandles etter retningslinjer for den aktuelle diagnosen
• Menopause
  • Oppstart av tilstanden i forbindelse med klimakterielle plager er vanlig ved BMS
  • Plagene knyttet til overgangsalderen kan lindres f.eks. gjennom hormonbehandling, og i noen tilfeller kan dette også lindre plagene fra munnhulen
• Mangel på næringsstoff (Vitamin-B₁, -B₂, -B₆, sink og andre)
  • Gir vanligvis involvering av flere orale områder, og kan gi slimhinneforandringer
  • Behandlingen er oral tilførsel av manglende næringsstoff
• Tørr munn (f. eks Sjøgrens syndrom, bivirkning av stråling/kjemoterapi, endret spyttinnhold)
  • Gir ofte smaksendringer og endring i følsomhet i forbindelse med spising
  • Behandles med høyere væskeinntak, sugetabletter, tyggegummi eller andre remedier for å øke spyttproduksjonen
• Hjernenerveskade
  • Varierer ofte i hvordan tilstanden presenterer seg, men er vanligvis bilateral og ubehaget blir gjerne mindre i forbindelse med matinntak
  • Sentraltvirkende smertestillende (benzodiazepiner, tricycliske antidepressiva, gabapentin) er ofte effektive
  • Lokalbehandling med capsaicin er omtalt i litteraturen, men Capsina^®-krem er ofte ikke nok til å gi full smertelindring, og gis derfor helst i kombinasjon med annen smertebehandling. Capsaicin er i tillegg et chilipepper-derivat som nok egner seg dårlig som oral behandling
• Bivirkning av legemiddel, f.eks ACE-hemmere^17,18, TCA eller antikolinergika
  • Symptomstart relatert til oppstart med medisin
  • Bytte av terapeutika om mulig
• Bruxisme
  • Kan gi anspent kjevemuskulatur og dermed smerter som assosieres til munnhulen
• Glossopharyngeusnevralgi

• Pasienten har ofte flere typer ubehag knyttet til tilstanden, dette omfatter særlig brennende fornemmelse i munnhulen, munntørrhet og smaksendring
• Det er typisk at kvinnen våkner uten ubehag, men at hun får økende symptomer utover dagen og kvelden, og plagene er mest intense tidlig på kvelden⁵
• Hos mer enn 50% av pasienter med BMS er smerteutbruddet spontant (uten noen utløsende faktor), mens en tredel av pasientene setter symptomene i sammenheng med tannbehandling, medisinering eller annen sykdom⁸
• Den brennende følelsen forekommer ofte i flere deler av munnhulen, men de fremre to tredeler av tungen, fremre del av den harde gane og slimhinnen på innsiden av underleppen er de delene som oftest rammes³; huden i ansiktet er normalt ikke affisert
• Smertene ved denne tilstanden beskrives gjerne som moderate til kraftige, og de sammenliknes ofte med tannpine¹¹
• Tørr munn og forandret smaksoppfattning beskrives av mange pasienter i forbindelse med dette syndromet^3,5. Endret smaksoppfatning er ofte persisterende hos inntil 2/3 av pasientene, og beskrives gjerne som bitter og/eller metallisk av natur. Denne endrede smaksoppfattningen blir ofte redusert i forbindelse med matinntak, og også lokal anestesi kan minimere smaksendringene, men sistnevnte fører også ofte til en økninig i den brennende fornemmelsen^3,5

• Dersom den brennende fornemmelsen i munnen persisterer på tross av behandling av systemiske eller lokale forandringer, eller dersom en ikke finner noen sikre kliniske funn, må diagnosen vurderes

• Blodprøver for å utelukke infeksjon, anemi eller annen sykdom
  • Hematologisk status (Hb, Hct, Lpk, Trc), infeksjonsparametere (CRP og SR)
  • Hormonell status, blodsukker (FT4, TSH, fastende bl.s.) og klimakterielle prøver hos kvinner (FSH, LH og østrogen)
  • Blodprøver for å avdekke mangeltilstander (Fe, Ze, kobalamin/andre vit.B-derivat)
• Allergiprøver ved mistanke om reaksjoner mot mat, tilsetningsstoffer eller reaksjoner på tannimplantat og liknende
• Dyrkningsprøve for sopp eller bakterier, ev. kan biopsi være indisert, særlig ved synlige forandringer

• Måling av spyttproduksjon og smakssans er spesialist-oppgaver, og kan noen ganger være indisert

• Vanskelige tilfeller kan henvises til spesialist for ytterligere undersøkelser, slik som spytt-sekresjonstester (sialometri) og tester for endring av smakssans
• Hva som ønskes vurdert og interesseområde til den enkelte spesialist, avgjør hvor pasienten bør henvises, men nevrolog, ØNH-lege, revmatolog, tannlege eller psykiater/psykolog kan alle være rette instans
• Da håndteringsansvar for denne pasientgruppen er uavklart, vil personer med BMS lett kunne bli kasteball mellom de ulike spesialitetene, uten at en kommer noe nærmere en diagnose eller effektiv behandling

• Symptomlindring

• Det finnes ingen klar konsensus på hverken patogenese, etiologi eller behandling av dette fenomenet, noe som ofte fører til at pasienten henvises fra den ene spesialisten til den andre, uten at dette innebærer effektiv behandling av BMS¹⁹
• Dokumentasjon på effekt av de ulike behandlingsregimene er dårlig
• Det er ikke funnet korrelasjon mellom lokalisasjon av plagene og effekt av de ulike behandlingene, og da heller ikke på forløpet av tilstanden
• Behandlingen tar sikte på symptomlindring, og den består i de samme tiltakene som ved annen nevrogen smerte

• Spesifikk behandling er vanligvis nødvendig, men det er enkelte ting pasienten selv kan gjøre i et forsøk på å lindre plagene
  • Unngå ting som irriterer i munnhulen, slik som alkoholbasert munnskyllevann, kanel, mint eller sigarettrøyk
  • Suge/tygge på isbiter eller sukkerfri tyggegummi kan lindre
  • Ta ut gebiss og liknende natten over
  • Bruk natron i steden for tannkrem til å pusse tennene (eller tannkrem med "Baking soda")

• Enkelte antiepileptika og tricycliske antidepresiva (TCA) synes å ha effekt på tilstanden, mens det ikke er vist noen effekt av SSRI eller serotoninerge antidepressiva²⁰
  • Klonazepam²¹ (Rivotril^®) i doser fra 0,25 mg - 2,0 mg i døgnet fordelt på 1-3 inntak. Sjansen for bivirkninger er mindre om en sakte titrerer seg opp til måldose over 2-3 uker
  • Tricycliske antidepressiva som Sarotex^® eller Noritren^® i doser fra 10-150 mg i døgnet²², trapp sakte opp til laveste effektive dose med 1-2 doseøkninger á 10 mg i uken
  • Gabapentin (Gabapentin^® eller Neurontin^®) i doseområdet 300-1600 mg/dag. En bør også titrere seg opp til minste effektive dose gjennom en økning på 100 mg 1-2 ganger i uken. Dersom dosebehovet er forholdsvis høyt, bør dosen fordeles over 3 inntak i døgnet
  • Et pepperderivat (Capsaicin) er forsøkt som lokalbehandling av tilstanden²³, men effekten er uklar, samt at behandlingen er "uspiselig" for mange pasienter

• Det er ikke uvanlig at tilstanden vedvarer over flere år når den først har brutt ut⁸
• Det blir ofte beskrevet at tilstanden går fra å være konstant til sporadisk når den er i ferd med å brenne ut

• Siden håndteringsansvar av denne pasienten er uavklart, blir de ofte kasteball mellom ulike spesialiteter, noe som ofte medfører betydelig emosjonelt stress på den syke fordi hun opplever ikke å bli trodd eller at hun overdriver sine symptomer
• Pasienter klager ofte over at tilstanden gjør det vanskelig for dem å falle i søvn. Det er heller ikke urimelig å tro at denne smerten og søvnproblemene kan føre til ustabilt humør og eventuelt angst og depresjoner²

• Det beskrives spontan remisjon av tilstanden hos ca 2/3 i løpet av seks til syv år uten at en har funnet noe klinisk tegn som kan hjelpe til å forutsi forløpet til BMS

• Tilstanden er i utgangspunktet benign, men kan gi betydelig forringet livskvalitet

• Brennende munn syndrom

1. Merskey H, Bogduk N, eds. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms/prepared by the Task Force on Taxonomy of the International Association for the Study of Pain. 2d ed. Seattle: IASP, 1994: 742.
2. Grinspan D, Fernandez Blanco G, Allevato MA, Stengel FM. Burning mouth syndrome. Int J Dermatol 1995; 34: 483-7. PubMed 
3. Ship JA, Grushka M, Lipton JA, Mott AE, Sessle BJ, Dionne RA. Burning mouth syndrome: an update. J Am Dent Assoc 1995; 126: 842-53. PubMed 
4. Ben Aryeh H, Gottlieb I, Ish-Shalom S, David A, Szargel H, Laufer D. Oral complaints related to menopause. Maturitas 1996; 24: 185-9. PubMed 
5. Grushka M. Clinical features of burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987; 63: 30-6. PubMed 
6. Klausner JJ. Epidemiology of chronic facial pain: diagnostic usefulness in patient care. J Am Dent Assoc 1994; 125: 1604-11. PubMed 
7. Grushka M, Epstein J, Mott A. An open-label, dose escalation pilot study of the effect of clonazepam in burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86: 557-61. PubMed 
8. Grushka M, Epstein JB, Gorsky M. Burning Mouth Syndrome. Am Fam Physician 2002; 65: 615-20,622 AFP 
9. Grushka M, Kawalec J, Epstein JB. Burning mouth syndrome: evolving concepts. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2000; 12: 287-95. PubMed 
10. Gorsky M, Silverman S, Chinn H. Clinical characteristics and management outcome in the burning mouth syndrome. An open study of 130 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 72: 192-5. PubMed 
11. Svensson P, Kaaber S. General health factors and denture function in patients with burning mouth syndrome and matched control subjects. J Oral Rehabil 1995; 22: 887-95. PubMed 
12. American Dental Association status report on the occurrence of galvanic corrosion in the mouth and its potential effects. Council on Dental Materials, Instruments, and Equipment. J Am Dent Assoc 1987; 115: 783-7. PubMed 
13. Forabosco A, Criscuolo M, Coukos G, Uccelli E, Weinstein R, Spinato S, et al. Efficacy of hormone replacement therapy in postmenopausal women with oral discomfort. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 73: 570-4. PubMed 
14. Bartoshuk LM, Duffy VB, Miller IJ. PTC/PROP tasting: anatomy, psychophysics, and sex effects. Physiol Behav 1994; 56: 1165-71 [Published erratum appears in Physiol Behav 1995;58:203].
15. Bartoshuk LM, Grushka M, Duffy VB, Fast L, Lucchina L, Prutkin J, et al. Burning mouth syndrome: damage to CN VII and pain phantoms in CN V [Abstract]. Chem Senses 1999; 24: 609. PubMed 
16. Zakrzewska JM, Forssel H, Glenny AM. Interventions for the treatment of burning mouth syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, issue 1, 2005. Cochrane 
17. Drucker CR, Johnson TM. Captopril glossopyrosis [Letter]. Arch Dermatol 1989; 125: 1437-8. PubMed 
18. Brown R, Krakow AM, Douglas T, Chokki SK. 'Scalded mouth syndrome' caused by angiotensin converting enzyme inhibitors. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 83: 665-7. PubMed 
19. Zakrzewska JM. The burning mouth syndrome remains an enigma [Editorial]. Pain 1995; 62: 253-7. PubMed 
20. Tammiala-Salonen T, Forssell H. Trazodone in burning mouth pain: a placebo-controlled, double-blind study. J Orofac Pain 1999; 13: 83-8. PubMed 
21. Woda A, Navez ML, Picard P, Gremeau C, Pichard-Leandri E. A possible therapeutic solution for stomatodynia (burning mouth syndrome). J Orofac Pain 1998; 12: 272-8. PubMed 
22. Sharav Y, Singer E, Schmidt E, Dionne RA, Dubner R. The analgesic effect of amitriptyline on chronic facial pain. Pain 1987; 31: 199-209. PubMed 
23. Epstein JB, Marcoe JH. Topical application of capsaicin for treatment of oral neuropathic pain and trigeminal neuralgia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 77: 135-40. PubMed 

• Tor André Johannessen, allmennlege, Hallset legesenter, Trondheim

• Opprettet: 30.03.2005
• Revidert: 30.03.2005
• Endret: 26.05.2006
• Publisert: 26.05.2006