• Prøver og svar
  •  : Klinisk kemi
  •  : Cerebrospinalvæske
  Udskriv
Cerebrospinalvæske

Lægehåndbogen - http://dk.legehandboka.no

Cerebrospinalvæske (CSV)

Definisjon

  • Cerebrospinalvæsken (CSV) er et diagnostisk vindu inn til sentralnervesystemet1
  • Vanlige tester av CSV er målinger av protein- og glukose-nivåene, celletall og differensialtelling, mikroskopisk undersøkelse og dyrkning
  • Andre tester som kan gjøres er trykkmåling, vurdering av supernatantfarge, latex agglutinasjon og polymerase kjedereaksjon (PCR)
  • Se lumbalpunksjon

Åpningstrykk

  • Måles med pasienten i sideleie og med bein og hals i nøytral stilling
  • Pasienten blir bedt om å slappe av og ikke presse (øker trykket) eller hyperventilere (senker trykket)
  • Trykksøylen vil normalt fluktuere 2-5 mm med pasientens puls og 4-10 mm med respirasjonen2

Normale trykk

  • Hos barn < 8 år
    • 10-100 mm H2O
  • Hos barn > 8 år og voksne
    • 60-200 mm H2O
  • Hos overvektige3
    • Opptil 250 mm H2O

Patologiske trykk

  • Intrakranial hypotensjon
    • Åpningstrykk < 60 mm H2O
    • Et sjeldent funn unntatt etter traume med CSV-lekkasje eller etter tidligere lumbalpunksjon4
  • Intrakranial hypertensjon
    • Åpningstrykk > 250 mm H2O
    • Foreligger ved en rekke patologiske tilstander som meningitt, intrakranial blødning, hjernesvulst
    • Påvises forhøyd åpningstrykk bør CSV tappes ut langsomt og trykket monitoreres under prosedyren
    • Ikke mere CSV må fjernes når trykket når 50% av åpningstrykket5

Supernatant farge

  • Normal CSV er krystallklar
  • Så lite som 200 hvite blodceller per mm3 eller 400 røde blodceller per mm3 vil få CSV til å se uklar ut
  • Xantokromi
    • Er en gul, oransje eller rosa misfarging av CSV og skyldes vanligvis lyse av røde blodceller
    • Misfargingen begynner etter at røde blodceller har vært i spinalvæsken i ca. 2 timer og forblir der i 2-4 uker6
  • Subaraknoidal blødning
    • Xantokromi foreligger innen 12 timer hos mer enn 90% av pasienter med subaraknoidal blødning3
  • "Falske" positive
    • Forhøyet bilirubin
    • CSV-proteiner på minst 150 mg/dl som forekommer ved mange infeksiøse og inflammatoriske tilstander, samt blødninger i forbindelse med feilstikking lumbalt

Celletall

Normalverdier

  • Hos voksne
    • Opptil 5 hvite blodceller per mm3
  • Hos barn
    • Opptil 20 hvite blodceller per mm3

Meningitt

  • Ved bakteriell meningitt er det funnet at 87% vil ha hvite blodcelle-tall høyere enn 1.000 per mm3 og 99% vil ha mer enn 100 hvite per mm37
  • Færre enn 100 hvite per mm3 tyder på virusmeningitt3

Andre årsaker til forhøyt celletall

  • Etter epileptiske anfall8
  • Ved intracerebral blødning
  • Ved malignitet
  • Ved ulike inflammatoriske tilstander
  • Mislykket lumbalpunksjon
    • Man måler celletallet i tre etterfølgende rør. Dersom antallet røde blodceller er rimelig konstant, konkluderes det med at blodet skriver seg fra en intrakranial blødning
    • Et fallende antall tilskrives den mislykkede punksjonen

Validitet

  • Xantokromi er en mer pålitelig prediktor av blødning
  • Ved mislykket punksjon anbefales det å stikke et nivå høyere for å prøve å få en klar CSV9

Differensialtelling

  • Hos voksne er den normale fordelingen av hvite blodceller i CSV ca. 70% lymfocytter og 30% monocytter
  • Sporadisk kan man se solitære eosinofile eller granulocytter

Patologi

  • Guillain-Barré syndrom
    • Majoriteten vil ha 10 eller færre monocytter per mm3 og en minoritet vil ha 11-50 monocytter per mm3
  • Multippel sklerose
    • Opptil 50 monocytter per mm3 ses hos omkring 25%3
  • Meningitt
    • Celledifferensieringen alene kan ikke skille mellom bakteriell og ikke-bakteriell meningitt
    • Lymfocytose ses ved virale, fungale og tuberkuløse infeksjoner i CNS, selv om en overvekt av granulocytter vil være tilstede tidlig i forløpet
    • Ved bakteriell meningitt domineres bildet av granulocytter, men > 10% av tilfellene vil ha en overvekt av lymfocytter, særlig tidlig i forløpet10
    • Eosinofil meningitt defineres som > 10 eosinofile per mm3 eller et totalt CSV celletall med mer enn 10% eosinofile
    • Parasittære sykdommer bør mistenkes
    • Andre mulige årsaker er virale, fungale eller rickettsiøse meningitter, ventrikuloperitoneal shunt, malignitet og medikamentelle bivirkninger11

Mikroskopi

  • Gramfarging er positiv hos 60-80% av ubehandlede pasienter med bakteriell meningitt og hos 40-60% med delvis behandlede
  • Sensivititen med henblikk på forårsakende organisme varierer fra 90% ved pneumokokker eller stafylokokk, til mindre enn 50% ved Listeria meningitt
  • En rekke faktorer påvirker sensitiviteten
  • Farging på syrefaste staver (tuberkelbaciller) er funnet å være positiv hos 37% ved én prøve og 87% ved fire prøver12
  • Andre spesialfaringer kan være aktuelle avhengig av hvilke mikroorganismer som mistenkes

Proteinnivå

  • CSV-protein konsentrasjon er en av de mest sensitive indikatorene på patologi i CNS

Normalverdier

  • Referanseverdiene kan variere fra laboratorium til laboratorium
  • Nyfødte kan ha opptil 150 mg/dl og kommer ned på voksne verdier innen 6-12 mnd
  • Voksne kan ha 18-58 mg/dl

Forhøyede verdier

  • Ses ved infeksjoner, intrakranial blødning, multippel sklerose, Guillain-Barrés syndrom, malign sykdom, noen endokrine forstyrrelser, visse medikamenter og en rekke inflammatoriske tilstander
  • Protein kan være falskt forhøyet ved mislykket punksjon og blødning
    • Angis å kunne korrigeres ved å trekke fra 1 mg/dl av protein for hver 1.000 røde blodceller per mm3 dersom samme prøveglass brukes4,6

Glukosenivå

  • Et fast normalområde for CNS-glukose kan ikke gis
  • Generelt regner man at CSV-glukose er omtrent 2/3 av serum-glukose
  • Ratio avtar med økende s-glukose
  • CSV-glukose stiger vanligvis ikke over 16,6 mmol/l uansett serumnivå6
  • Glukosenivået i CSV hos nyfødte varierer mye mer enn hos voksne, og CSV-til-serum ratio er høyere enn hos voksne5

Patologi

  • CNS-infeksjoner gir lavere CSV-glukosenivå, men nivået er vanligvis normalt ved virusinfeksjon12
  • Normalt glukosenivå utelukker ikke infeksjon fordi opptil 50% med bakteriell meningitt vil ha normale CSV-glukose6
  • Kjemiske meningitter, inflammatoriske tilstander, subaraknoidal blødning og hypoglykemi kan gi lave CSV-glukose-verdier
  • Hyperglykemi er den eneste årsaken til forhøyede CSV-glukose-verdier

Dyrkning

  • Dyrkning på 5% saueblod-agar og forriket sjokolade-agar er gullstandard i diagnostikken av bakterielle meningitter13
  • Antibiotikabehandling før lumbalpunksjonen reduserer sensitiviteten, særlig hvis antibiotika er gitt intramuskulært eller intravenøst14
  • Virus
    • Enterovirus, den ledende årsake til virusmeningitt, lar seg dyrke hos 40-80%
    • Dyrkning på herpesvirus er positiv hos 80-90%, men det kan ta 5-7 dager før prøven blir positiv15
  • Mycobacterium tuberculosis
    • Vokser best ved å bruke flere større volumprøver av CSV
    • Minst 15 ml, helst 40-50 ml
    • Dyrkning er funnet å være positiv i 56% av tilfellene i første prøve, noe som øker til 83% dersom fire separate prøver dyrkes
    • Det tar ofte opptil 6 uker før positiv prøve kan identifiseres16
  • Soppinfeksjoner9
    • Soppdyrkninger er positive i > 95% av tilfellene med Cryptococcus neoformans og hos 66% med candida-meningitt
    • Andre typer sopp finnes med liten sannsynlighet ved dyrkning
    • Sjansen for oppvekst øker med volumet CSV som dyrkes17

Latex agglutinering

  • Latex agglutinering tillater hurtig påvisning av bakterielle antigener i CSV, men validiteten er lav
  • Sensitivitet
    • Varierer betydelig mellom bakteriene
    • Haemophilus influenzae har en sensitivitet på 60-100%, mens den for andre bakterier er mye lavere
  • Spesifisitet
    • Er for latex agglutinering meget lav6
  • Latex agglutinering kan likevel være til nytte i tilfeller der antibiotikabehandling ikke gir oppvekst ved dyrkning13,18

Polymerase kjedereaksjon

  • PCR har høy sensitivitet og spesifisitet i påvisningen av mange infeksjoner i CNS
  • Den er rask å utføre, den krever små volum med CSV, men er relativt kostbar å utføre19
  • PCR er særlig nyttig i diagnostikken av virale meningitter
    • Sensitiviteten er 95-100% og spesifisiteten er 100% for herpes simplex virus type 1, Epstein-Barr virus og enterovirus12,20
    • PCR er raskere og mer sensitiv enn dyrkning for enterovirus21
    • PCR er også den mest sensitive metoden til påvisning av CMV-infeksjoner i CNS19
  • Ved tuberkuløs meningitt har PCR en sensitivitet på 54-100% og en spesifisitet på 94-100% og kan erstatte mikroskopi og dyrkning22

Kilder

Referanser

  1. Seehusen DA, Reeves MM, Fomin DA. Cerebrospinal fluid analysis. Am Fam Physician 2003; 68: 1103-8. AFP Ekstern lenke
  2. Lyons MK, Meyer FB. Cerebrospinal fluid physiology and the management of increased intracranial pressure. Mayo Clin Proc 1990;65:684-707. PubMed Ekstern lenke
  3. Fishman RA. Cerebrospinal fluid in diseases of the nervous system. 2d ed. Philadelphia: Saunders, 1992.
  4. Khurana RK. Intracranial hypotension. Semin Neurol 1996;16(1):5-10.
  5. Conly JM, Ronald AR. Cerebrospinal fluid as a diagnostic body fluid. Am J Med 1983;75(1B):102-8.
  6. Dougherty JM, Roth RM. Cerebral spinal fluid. Emerg Med Clin North Am 1986;4:281-97. PubMed Ekstern lenke
  7. Ahmed A, Hickey SM, Ehrett S, Trujillo M, Brito F, Goto C, et al. Cerebrospinal fluid values in the term neonate. Pediatr Infect Dis J 1996;15:298-303. PubMed Ekstern lenke
  8. Morgenlander JC. Lumbar puncture and CSF examination. Postgrad Med 1994;95(8):125-31.
  9. Treseler CB, Sugar AM. Fungal meningitis. Infect Dis Clin North Am 1990;4:789-808. PubMed Ekstern lenke
  10. Arevalo CE, Barnes PF, Duda M, Leedom JM. Cerebrospinal fluid cell counts and chemistries in bacterial meningitis. South Med J 1989;82:1122-7. PubMed Ekstern lenke
  11. Weller PF, Liu LX. Eosinophilic meningitis. Semin Neurol 1993;13:161-8. PubMed Ekstern lenke
  12. Niu MT, Duma RJ. Meningitis due to protozoa and helminths. Infect Dis Clin North Am 1990;4:809-41. PubMed Ekstern lenke
  13. Kaplan SL. Clinical presentations, diagnosis, and prognostic factors of bacterial meningitis. Infect Dis Clin North Am 1999;13:579-94. PubMed Ekstern lenke
  14. Wubbel L, McCracken GH Jr. Management of bacterial meningitis: 1998. Pediatr Rev 1998;19(3):78-84.
  15. Read SJ, Kurtz JB. Laboratory diagnosis of common viral infections of the central nervous system by using a single multiplex PCR screening assay. J Clin Microbiol 1999;37:1352-5. PubMed Ekstern lenke
  16. Zunt JR, Marra CM. Cerebrospinal fluid testing for the diagnosis of central nervous system infection. Neurol Clin 1999;17:675-89. PubMed Ekstern lenke
  17. Leonard JM, Des Prez RM. Tuberculous meningitis. Infect Dis Clin North Am 1990;4:769-87. PubMed Ekstern lenke
  18. Pruitt AA. Infections of the nervous system. Neurol Clin 1998;16:419-47. PubMed Ekstern lenke
  19. Cinque P, Scarpellini P, Vago L, Linde A, Lazzarin A. Diagnosis of central nervous system complications in HIV-infected patients: cerebrospinal fluid analysis by the polymerase chain reaction. AIDS 1997;11:1-17. PubMed Ekstern lenke
  20. Jeffery KJ, Read SJ, Peto TE, Mayon-White RT, Bangham CR. Diagnosis of viral infections of the central nervous system: clinical interpretation of PCR results. Lancet 1997;349:313-7. PubMed Ekstern lenke
  21. Tanel RE, Kao SY, Niemiec TM, Loeffelholz MJ, Holland DT, Shoaf LA, et al. Prospective comparison of culture vs genome detection for diagnosis of enteroviral meningitis in childhood. Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150:919-24. PubMed Ekstern lenke
  22. Garcia-Monco JC. Central nervous system tuberculosis. Neurol Clin 1999;17:737-59. PubMed Ekstern lenke

Fagmedarbeidere

  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim (tilpasning til NEL)

Datoer

  • Opprettet: 09.10.2003
  • Revidert: 09.10.2003
  • Endret: 27.10.2003
  • Publisert: 27.10.2003

Til top