• Prøver og svar
  •  : Klinisk kemi
  •  : Bilirubin, total
  Udskriv
Bilirubin, total

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Bilirubin

Definition

  • Den totale koncentration i plasma af bilirubiner, målt i mikromol per liter (μmol/L). Bilirubinerne omfatter:
    • Ukonjugeret (ikke-glukuronideret) bilirubin, som er bundet til albumin og normalt udgør omkring 80%
    • Konjugeret (glukuronideret) bilirubin, som er vandopløseligt og kun løst bundet til albumin
    • Bilirubin som er kovalent bundet til albumin (delta-bilirubin)
  • Synonymer: P- eller S-Bilirubin, -Bilirubin (total), -Bilirubiner
  • Grupper: ALAT, albumin, ASAT, basisk fosfatase, bilirubin, GGT og PP (eller INR) bliver ofte omtalt som levertal

Baggrund1

  • Bilirubin dannes ved nedbrydningen af hæm. Omkring 80 % stammer fra hæmoglobin, som især nedbrydes i det retikuloendoteliale system (RES) i milten. Resten stammer især fra myoglobin og cytokromer
  • Bilirubin optages i hepatocytter, hvor det bliver konjugeret med glu­kuron­syre (og i mindre omfang med andre kulhydrater) og derefter udskilt i galden. Glukuronideringen katalyseres af UDP-glukuronyl-transferase og udskillelsen i galden er aktiv, dvs. energiforbrugende

Fraktionerede bilirubin-analyser og kutane målinger på nyfødte

  • En del laboratorier kan måle 'fraktionerede bilirubiner' eller 'bilirubin-typer', dvs. separate koncentrationsbestemmelser af hhv. P-Bilirubin ikke-glukuronideret, P-Bilirubin-glukuronid og P-Bilirubin-Albumin
  • Bilirubinkoncentrationen hos nyfødte kan måles i huden med et særligt reflektometer

Normalområder (referenceintervaller)

  • Der kan være mindre forskelle i de angivne intervaller fra laboratorium til laboratorium
  • Voksne over 18 år: 5 - 25 µmol/L2
  • For børn og unge fraset nyfødte (se nedenfor): Samme som for voksne, eller lidt lavere: 3 - 17 µmol/L1
  • Nyfødte3
    • Navlesnorsblod: 20 - 60 µmol/L
    • 0. døgn: 50 - 125 µmol/L
    • 1. døgn: 75 - 175 µmol/L
    • 2. døgn: 75 - 200 µmol/L
    • 3. døgn: 40 - 185 µmol/L
    • 4. døgn: 35 - 170 µmol/L
    • Herefter faldende over de følgende uger til niveauet for ældre børn (se ovenfor)
  • Der findes særlige grænseværdier for præmature børn

Faregrænser

  • Hyperbilirubinæmi hos nyfødte kan medføre udvikling af kernicterus. Der findes retningslinjer for hvilke koncentrationer af P-Bilirubin, der skal udløse lysbehandling og eventuelt udskiftningstransfusion (se artiklen om gulsot hos nyfødte)
  • Grænserne afhænger af barnets maturitet, alder i dage og eventuelle sygdomme

Indikationer

  • Mistanke om lever- eller galdevejssygdom, og kontrol af patienter med kendte sygdomme
  • Mistanke om hæmolytisk anæmi, og kontrol af patienter med kendte sygdomme
  • Ikterus, dvs. klinisk mistanke om hyperbilirubinæmi
  • Analysen bruges og fortolkes altid sam­men med an­dre analyser, der kan bidrage med relevant infor­mation, typisk:
  • Fraktionerede bilirubin-analyser anvendes hyppigst ved udredning af årsager til hyperbilirubinæmi hos børn og til efterfølgende kontrol, men kan f.eks. også være relevante i udredningen af syndromer med hyperbilirubinæmi, som manifesterer sig senere i livet (se nedenfor)

Prøvetagning

  • Veneblodprøve eller kapillærblodprøve
  • Prøvetagningsrør med heparin (til plasma) eller rør uden antikoagulans (til serum)
  • Prøven skal beskyttes mod lys, både sollys og kunstigt lys
  • Holdbarheden er omkring 1 døgn ved stuetemperatur og 3 døgn i køleskab. Prøver kan almindeligvis godt sendes med post til laboratoriet

Fejlkilder

  • Længevarende eksponering af en prøve for lys medfører falsk lave værdier

Fortolkning

  • Hyperbilirubinæmi kan ses ved et utal af forskellige tilstande1. Det kan derfor være svært at spore sig ind på årsagen hos en given patient, især hvis det er et mere eller tilfældigt fund, og der ikke er andre informationer, som giver et tydeligt fingerpeg
  • De følgende afsnit opregner en række årsager, set fra forskellige synsvinkler
  • Der er medtaget en oversigt over genetisk betingede tilstande med hyperbilirubinæmi. De er samlet set ret almindelige, og manifesterer sig med hyperbilirubinæmi som et helt isoleret fund4
  • Se også artiklen om ikterus for en klinisk orienteret tilgang

Årsager til hyperbilirubinæmi efter patogenese1,5

  • Øget produktion, f.eks. ved hæmolytisk anæmi, ineffektive erytropoiese (makrocytær anæmi) og resorption af større hæmatomer. Det er en præhepatisk årsag, og bilirubinen er derfor ukonjugeret og bundet til albumin
  • Nedsat optagelse eller binding af bilirubin i hepatocytter, som det f.eks. ses ved Gilberts syndrom (se nedenfor). Bilirubinen i plasma er ukonjugeret
  • Nedsat glukuronidering af bilirubin i hepatocytter, som det f.eks. ses ved Gilberts og især ved Crigler-Najjars syndrom (se nedenfor). Bilirubinen i plasma er ukonjugeret
  • Nedsat transport af glukuronideret bilirubin fra hepatocytter til galden, som det ses ved de fleste akutte og kroniske leversygdomme, inklusive infiltrerende processer. Det medfører et ’back-flow’ af glukuronideret bilirubin til blodet.
  • Hel eller delvis obstruktion af de intra- eller ekstrahepatiske galdeveje (kolestase), som det f.eks. ses ved galdesten, skleroserende kolangitis og cancer caput pancreatis. Det medfører også et ’back-flow’ af glukuronideret bilirubin til blodet

Årsager til hyperbilirubinæmi efter hyppighed i forskellige aldersgrupper6

  • Nyfødte (se også artiklen om gulsot hos nyfødte): Skyldes langt hyppigst øget hæmolyse, kombineret med en relativt lav konjugeringsaktivitet, dvs. "den fysiologiske icterus" som ses hos 50-80% af alle nyfødte i de første uger, og især blandt præmature. Glukuronidase i modermælk5 kan i nogle tilfælde medføre hyperbilirubinæmi, og distinkte patologiske årsager kan f.eks. være blodtype-uforligelighed, virale eller bakterielle infektioner, ekstrahepatisk galdevejsatresi og forskellige metaboliske defekter
  • Børn og unge: Oftest Gilberts syndrom, eller akut virushepatitis
  • Midaldrende: Oftest alkoholisk eller ikke-alkoholisk cirrose, kronisk hepatitis B eller C, galdesten eller medikamentelt udløst leverpåvirkning
  • Ældre: Oftest ekstrahepatisk galdevejsokklusion (som følge af sten eller malign sygdom), eller leverpåvirkning på grund af metastaser eller hjerteinsufficiens

Årsager til hyperbilirubinæmi efter sværhedsgrad1

  • Svær hyperbilirubinæmi (over 250 μmol/L hos voksne) kan ses ved akut hepatis B, sjældnere ved hepatitis A og C, ved udbredte toksiske eller iskæ­miske leverskader, ved intra- eller ekstrahepatisk kolestase, samt i nogle tilfælde af HELLP-syndromet hos gravide. Bilirubinen er overvejende konjugeret, men ved udtalt eller fremskreden leverpåvirkning ses også stigning i koncentrationen af ukonjugeret bilirubin. Værdier over 700 µmol/L tyder på en hepatisk, snarere end en præ- eller posthepatisk årsag
  • Mere moderat hyperbilirubinæmi (60 til 250 μmol/L hos voksne) ses ved hæmolytisk anæmi, autoimmun hepatitis og infektioner med ikke-hepatotrofe vira (f.eks. cytomegalovirus), ved kronisk hepatitis, levercirrose og graviditetsbetinget leverpåvirkning
  • Let hyperbilirubinæmi (op til 60 μmol/L) kan have mange forskellige årsager, f.eks. kronisk hæmolyse, medikamentelle leverpåvirkninger (inkl. P-piller), staselever (højresidig hjerteinsufficiens), alkoholisme, makrocytær anæmi og visse genetiske tilstande (se nedenfor)

Årsager til langvarig eller temporær hyperbilirubinæmi uden kliniske symptomer eller påviselig årsag

  • En påfaldende langvarig hyperbilirubinæmi efter et sygdomsforløb (f.eks. hepatitis) kan skyldes, at der er dannet meget bilirubin-albumin, som har en halveringstid på ca. 20 dage (ligesom albumin)1
  • Der findes en håndfuld benigne syndromer, som medfører midlertidigt eller kronisk forhøjet P-Bilirubin (se nedenfor)

Oversigt over genetiske årsager til hyperbilirubinæmi (syndromer)5,4

  • Gilberts syndrom (Gilbert-Meulengrachts syndrom). En ret hyppigt forekommende benign tilstand, som skyldes en genetisk betinget lav aktivitet af UDP-glukuronyl-transferase. Den viser sig som fluktuerende, let hyper­biliru­bin­æmi (25 – 50 μmol/L), som kan forværres ved faste og i forbindelse med feber. Alle andre levertal er helt normale, men personerne er f.eks. mere sensitive for forgiftninger med paracetamol, som også metaboliseres ved glukuronidering
  • Crigler-Najjars syndrom. Type I er en sjælden tilstand med totalt fravær af UDP-glukuronyl-transferase. De fleste patienter dør af hjerne­ska­de (kernicterus) indenfor det første leveår, med mindre de bliver levertransplanterede. Type II er associeret med nedsat enzymaktivitet og manifesterer sig først med hyperbilirubinæmi (90 - 350 μmol/L) omkring puberteten
  • Lucey-Driscolls syndrom. Skyldes forekomsten af et antistof hos nyfødte, der hæmmer konjugeringen af bilirubin, og som medfører let hyperbilirubinæmi i de første 2-3 ugers levetid
  • Dubin-Johnsons syndrom. En benign tilstand som skyldes nedsat ekskretionshastighed af bilirubin til galden. Tilstanden manifesterer sig først i ungdomsårene, og medfører vekslende, let hyperbilirubinæmi (30 – 80 μmol/L), hvoraf ca. 50% er konjugeret. Der kan optræde ret uspecifikke kliniske symptomer (f.eks. træthed, anoreksi), og hyperbilirubinæmien kan f.eks. forværres efter alkoholindtagelse og under menstruation. Patienternes lever har en påfaldende grønligsort farve
  • Rotors syndrom. En benign tilstand som også skyldes nedsat ekskretionshastighed af bilirubin til galden, og som medfører let til moderat konjugeret hyperbilirubinæmi (typisk under 85 μmol/L)

Normale eller lave værdier af P-Bilirubin

  • Normale værdier udelukker ikke sygdom, men den negative prædiktive værdi er antageligt ret høj
  • Lave værdier kan ses ved anæmi med nedsat hæmoglobinomsætning7

Kilder

Referencer

Fagmedarbejdere

  • Ulrik Gerdes, overlæge, dr. med., Klinisk Biokemisk Laboratorium, Århus Universitetshospital, Risskov
  • Hans Christian Kjeldsen, læge, ph.d., Aarhus Universitet, afd. for almen medicin, Institut for Folkesundhed
  • Geir Thue, spesialist i alllmennmedisin, dr. med. NOKLUS og Oasen Legesenter, Bergen
  • Sverre Sandberg, overlege ved Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer, Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland Sykehus og professor i allmennmedisin, Seksjon for allmennmedisin, Universitetet i Bergen

Datoer

  • Publiceret: 07.04.2010
  • Seneste redaktionelle revidering: 14.04.2010

Til top